“繼續當一個男人不是比較容易？” - 變性者的醫療遭遇經驗之質性訪談研究

‘Wouldn’t it be easier if you continued to be a guy?’ – a qualitative interview study of transsexual persons’ experiences of encounters with healthcare professionals

• 這份研究對全球臨床社群有何貢獻？
  1. 本研究描繪出變性者在變性醫療過程中與醫療專業者的互動經驗。
  2. 醫療處遇經驗會與醫療專業者的態度、知識水平、其跨性別議題的臨床經驗有關。
  3. 醫療專業者需要有跨性別與性別少數議題的進修。教育者應確保LGBT課程是被納入護理和醫學教育中的。
• 研究目的：
  描述變性者在變性過程與醫療專業者的處遇經驗
• 研究背景：
  不同個體的變性者會使用不同的方式來改變原生性別，像是荷爾蒙或／和手術。變性者可能會遭遇污名，而增加他們心理壓力的風險。醫療專業者的由醫療保健專家不當對待與治療是很常見的。針對變性者醫療保健經驗的質性研究是很少的。

癌症的邊緣地帶： 跨性別與性別不安人士的癌症經驗、知識可近性與決策

Cancer’s Margins: Trans* and Gender Nonconforming People’s Access to Knowledge, Experiences of Cancer Health, and Decision-Making

• 研究目的：在加拿大和美國的研究顯示，性別少數族群一直都與大眾有健康差距且健康狀況不佳的現象，也包括癌症。本文探討罹患乳癌和／或婦科腫瘤的跨性別與性別不安者的醫療和護理經驗，以及對癌症知識的可近性。我們的研究帶來對性別少數族群的新理解，並將推動相關規定，以提供更具文化敏感度的照護。這是第一份專注於跨性別和性別不安族群的癌症護理、治療、支持網絡，以及對知識的能動性與可近性的研究。
• 研究方法：訪談 www.lgbtcancer.ca 的跨性別與性別不安者病人（33-64歲）。其為加拿大第一個國家資助計畫，探討性／性別邊緣化、癌症知識、治療經驗、支持網絡等交互作用。
• 研究發現：我們的分析呈現出，跨性別與性別不安的身體知識，是如何影響癌症治療與性別具體化。個體對性別感知的知識是與癌症治療實踐密切相關的。
• 研究結果：順性別主體在乳腺癌與婦科腫瘤治療帶來的身體變化之考量模型，是不適用於跨性別與性別不安者的。
• Key words: access to knowledge, cancer health disparities, illness narratives, population health equity, transgender.

不確定性的管控：跨性別於醫療照護處遇的污名之紮根理論

Managing uncertainty: a grounded theory of stigma in transgender health care encounters

醫療對跨性別者的態度：

• 針對醫療提供者對變性者的態度研究之發表文獻是相當少的。大多的研究都是在探討一般大眾對LGBT整體的態度，而不是特定於跨性別者病患的(Dean et al., 2000; Dorsen, 2012; Lurie, 2005; Vanderleest & Galper, 2009)。
• 護士對LGBT病患態度的文獻回顧顯示，在所有共17篇文章中，都是持負面態度的(Dorsen, 2012)。
• 一份針對427位LGBT醫生的研究發現，65%聽過對LGBT個體的貶義評論，34%曾目擊LGBT病患受到歧視性的醫療照護(Eliason, Dibble, & Robertson, 2011)。

促進跨性別者的健康：Arizona的跨性別醫療教育

Improving the Health of Transgender People: Transgender Medical Education in Arizona

• 跨性別者可能會有多元的身份認同，因此，接受病患的自我認同是很重要的。恰當的詞彙、語言對於跟跨性別病患建立治療關係是至關重要的。
• 慢性疾病管理和癌症篩檢等初級醫療保健，也是跨性別病患的全面護理的一部分(Mayer等人，2008)。
• 對跨性別病患的臨床教育也是醫護專業人員的重要工作。
• 跨性別組織Tucson建議：
  1. 將跨性別教育列入醫學院校的必修課程內。
  2. 發展跨性別照護領域的師資。
  3. 為各學科的臨床醫師提供繼續教育進修課程。

加強跨性別者的健康照護

Enhancing Transgender Health Care

• 通常跨性別者會有2套醫療提供系統：一涉及性別轉換；一為定期看診的初級保健。
• 健康相關的研究、政策和materials（除極少數的當地機構外）都忽視了跨性別者的實際生活樣貌。簡單增加跨性別materials在現有的materials中是不夠的，因為那些方案並不是專為跨性別群提所創建出的。
• 研究、政策和materials需要與跨性別文化相關且專門性的。身份、經驗和身體都與一般大眾不同的跨性別者，有特定的需求和策略，醫療必須朝跨性別者的實際經驗去努力。
• Intersexed是指出生之生理特徵難以辨別性別者。包含生殖器官的存在與否、XX或XY外的染色體結構。有時這樣的生理差異會危及生命，例如影響排尿的能力，因此需要手術干預。然而，有時手術只是為了美學和早期為孩童確定其單一性別。但出自於美學動機的手術受到許多Intersexed人士批評，The Intersexed Society of North America (http://www.isna.org) ，因為早期的性別化手術造成許多Intersexed的創傷。ISNA的目的在於改善Intersexed的處遇，並限制外科醫療對Intersexed的非必要手術干預。

跨性別者－醫療可近性與人權之變革推動

Moving Forward: Transgender Persons as Change Agents in Health Care Access and Human Rights

Clinical Environment Issues 

美國跨性別健康照護，仍是漫漫長路

Trans health care in the USA: a long way to go

The US health system is ill prepared, and often unwilling, to provide care for the trans community as a recent Twitter campaign highlighted. 

• 第一則 #transhealthfail 於2015/7/30出現在推特上，不到兩週，便約有10,000則使用此標籤的貼文出現，每篇不到140字的推文，道出跨性別群體在找到醫療提供者的困境。
• 「醫療保健系​​統對跨性別者的照護結構尚未建立」一名30歲的跨性別男性，同時也是Trans Buddy Program的共同創辦人，此計畫是美國唯一的志願者培訓，目的在陪伴跨性別病患去看醫生，並在有必要時於急診室陪伴。
• 在多數的醫學院校，跨性別保健只是個題外話罷了。「我在全國十大醫學院之一，我們學校大概只提供一小時關於跨性別健康的課程。」一位跨性別女性JoAnne Keatley說。who directs the Center of Excellence for Transgender Health at the University of California, San Francisco (UCSF).

青少年跨性別的照護

Care of a Transgender Adolescent

案例：

一個十九歲的病患來我的診所要求荷爾蒙治療，他出生時是女性，且在青春期早期就開始了男性化的性別轉換，據說他父母是支持的，但因為在學校受到霸凌，而產生憂鬱與物質濫用，並且幾乎是無家可歸的情況。他說他是使用保險有給付但不受管控的荷爾蒙。最近他有了基本的安全住房、最低薪資的收入，以及社會服務提供的基本保險。

我的病患認為他的憂鬱症是因性別焦慮症而引發，這導致了一個難題。雖然我懷疑若是不開給他雄激素會導致他繼續使用不受管制的荷爾蒙，並對醫療體制失去信心，加重憂鬱。而無論是我或是我社區的任何轉診醫生，都沒有接受過跨性別照護的課程培訓。

我們這間初級保健診所自詡於，為所有病患無論任何背景，都提供不帶偏見且全面性的照護。然而，即使翻越了目前對跨性別照護的指導方針後，我仍不確定我是否有資格來幫助這名病患。請問我應該如何實踐對他的照護？

與跨性別患者有效溝通

Communicating Effectively with Transgender Patients

故事：
我在一個服務多元族群的私人集團醫院工作，病患與臨床醫護人員都有各種性傾向，且醫生也自豪於自己的開放與包容。

一個45歲的FTM消防員因面部良性病變而走進診間。他、他太太和兒子在我們醫院看診有五年了，他提出需要緊急治療與健康維護的要求。雖然他使用睪固酮10年了，但因醫護人員對跨性別者的不了解，他從來沒有接受過荷爾蒙治療的副作用檢測。

當被問及他這三年為什麼沒有來過診所時，他說他上次的經驗很糟，因為醫生在他的常規健檢中，加上了直腸檢查，儘管他提醒過醫生他沒有前列腺。那次他便決定不要再回診了，但診所依舊開給他睪固酮的處方。

這次的看診發現，他的血壓有顯著的升高。常規實驗室檢查結果顯示，除伴隨著的高脂血症，還有紅細胞增多症與總膽固醇270。以上這些都是已知的睪固酮治療副作用，對這位病患，我該怎麼確保提供最好最尊重的健康照護？

回覆：
跨性別是一個小卻越來越多的少數族群，他們面臨著醫療衛生體制的日常歧視。許多人沒有符合他們現在的名字或性別之身份證明文件。這往往造成他們看起來是有些跨越性別的樣子，例如，可能會被認為是穿女性服裝的男人，這則進一步將他們推向社會的邊緣，因為教育和工作都可能需要披露自己的性別狀態。

十項跨性別應注意的健康議題

10 Things Transgerder Persons Should Discuss With Their Healthcare Provider

1. 醫療可近性 Access to Healthcare

找到理解跨性別人士的的醫療院所是困難的，甚至很難找到願意診治跨性別的醫療人員。

有些醫護人員可能會因為你的跨性別身份而認定你有問題。即使你找到願意提供醫療服務的院所，你的保險也可能不給付。問問你的醫療人員，你的保險是否會給付你的醫藥費用，如果沒有，問問看是否願意減免些許費用，讓你得以負擔。

It is not easy to find a healthcare provider who knows how to treat transgender people. Sometimes it is difficult to find someone who will agree to treat you. Some providers may feel that there is something wrong with you because you are a transgender person. They are not correct, of course. They may not understand that you have always been this way. Even if you do find someone who will treat you, your insurance may not pay for the treatment. Ask your provider if your costs will be covered by your insurance. If they will not, ask if they will reduce your bill so you can pay.

2. 健康史 Health History

信任你的醫療人員是很重要的事，告訴他們你曾服用的藥物與施行的手術。如果他們能知道你做過哪些醫療行為，他們可以給你比較適當的醫療服務。

Its important for you to be able to trust your healthcare provider. Tell them about the medicines you have taken and the surgeries you may have had. If your provider knows what has happened with you in the past, he or she will be better able to give you the best treatment today.

LGBT醫學生的經驗：在醫學院出櫃和對課程內容的觀點

Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Medical Student Experiences:
“Out” in Medical School and Perspectives on Curricular Content

簡介

研究目的：LGBT醫學院學生在醫學院的經驗到歧視和敵意。研究評估LGBT學生在醫學院的經驗，以及他們對同志相關主題課程的觀點，以理解這個尚未被重視的族群。

研究方法：網路問卷調查加拿大與美國所有的醫學院（Allopathic and osteopathic）學生，關於同志相關課程的內容，並詢問學生的性傾向與性別認同，以及是否在醫學院中出櫃。

研究結果： 8551位受訪者中，915位在性傾向上選擇了非異性戀，35位在性別認同上選擇非男非女。29%的女同志、男同志和雙性戀者沒有出櫃。60%的跨性別者沒有出櫃。有43%的學生表示因「擔心受到醫學院歧視」而選擇不出櫃。 54.6％的LGBT醫學生評價醫學院的同志相關課程內容為「差」或「非常差」。需要加強的LGBT課程內容主要有兩項：LGBT臨床經驗（ 82.7 ％）和焦點案例討論（ 74.3％ ） 。

結論：LGBT醫學生對LGBT課程內容和質量的觀點，可以用來改善醫療教育。許多人選擇不在醫學院出櫃他們的性傾向或性別認同。我們建議應針對此一獨特的LGBT醫學生群體，搜集更多關於性取向和性別認同的數據，以便後續分析研究。

給LGBT人士有品質的醫療照護 （三）照護跨性別人士的臨床技巧

Quality Healthcare for Lesbian, Gay, Bisexual & Transgender People

三、照護跨性別人士的臨床技巧

• 跨性別照護的行為心理學
• 行為心理學在跨性別照護上是重要的，藉由理解跨性別者的情緒、認知、生理與社會的交互作用而充權。心理上的問題可能會以疼痛的形式發生，引發身體上的不適或疾病，也可能加重原有疾病的嚴重性。因此有必要整合各科別的健康專業，並加強醫療提供者和醫療使用者的連結。
• 許多跨性別者不會用語言表達問題，也不敢向醫療提供者問問題，造成篩檢的缺乏、治療的延誤、不信任與恐懼醫療，以及較差的健康狀況。
• 跨性別者的社會心理支持常是不足的，因為保險未給付、費用太高，且許多醫療院所是宗教立基的。家庭問題、自我揭露、憂鬱、失眠、自殘與自殺、性別轉換過渡、荷爾蒙造成的轉變適應、性行為、性別轉變過關、複雜的心靈與精神問題，都是跨性別者面臨的健康問題。
• 醫療提供者應該要有警覺性與敏感度，並且跟整個醫療系統一起成長、整合醫療服務，以社會學的角度重視跨性別者的健康照護問題。

給LGBT人士有品質的醫療照護（二）為LGBT人士與其家屬營造一個友善與安全的醫療環境

Quality Healthcare for Lesbian, Gay, Bisexual & Transgender People

二、為LGBT人士與其家屬營造一個友善與安全的醫療環境

• 為什麼營造一個友善的醫療環境是重要的？
  許多LGBT人士有社會服務、醫療保健以及就業和住房的基本需求，但因社會歧視、無知、偏見、貧窮、恐懼...等，LGBT人士在尋求服務與醫療時面臨到許多障礙。對於LGBT人士，尤其是對跨性別者，許多醫療提供者會避免提供照護，甚至是在緊急／危及性命時。在美國很少有醫療院所的衛生健康服務是支持並對LGBT敏感的。
• LGBT人士尋求醫療服務時會遇到的障礙？
  低收入與較少的醫療保險費率；曾在醫療照護遭遇的負面經驗；缺乏對LGBT健康需求與風險了解的醫療院所；缺少對LGBT特定議題的研究與政策；種族、階級、能力、所在區域、移民身份...等多重歧視。比起同年齡的異性戀者，LGBT成人較少擁有健康保險。無論是基本的一般性照護或是性別重置健康照護，保險計畫多是將跨性別者排除在外的。而這些更常發生在有色的LGBT族群中。因為狹隘的家庭定義，健康保險、育兒援助、教育貸款甚至是醫療決定都是將LGBT族群排除在外的。  

給LGBT人士有品質的醫療照護（一）了解LGBT人士的健康需求

Quality Healthcare for Lesbian, Gay, Bisexual & Transgender People

一、了解LGBT人士的健康需求：介紹

• 於PubMed檢索人類健康領域的文章，只有0.21%包含LGBT相關關鍵字。(Boston Globe, 10/10/11)
• LGBT人士在社會上面臨著共同的健康風險，多重因素影響：
  1. 同志歷史
  同性戀曾為精神疾病、跨性別仍為性別認同障礙。
  
  2. 污名
  騷擾和霸凌：就讀公立學校的LGBT有86.2%曾被言語騷擾，44.1%曾經歷肢體騷擾，22.1%遭遇肢體傷害(Gay, Lesbian and Straight Education Network, 2008)。
  家庭接受度：被家人接受的LGBT比較少有憂鬱、物質濫用和自殺傾向。
  
  3. 法律和政策
  同性婚姻伴侶比較少有憂鬱、壓力，且會覺得人生是有意義的(Riggle, et al. 2010)。
  
  4. 健康照護的障礙
  醫療可近性：LGBT的收入少於其它同等學歷與職業的人(IOM Report, 2011) 。不受法律承認的同志婚姻會造成稅務、保險差異，以及可支配的收入減少。比起其它類似社經地位背景的人，LGBT更難被保險公司納保(Harris Poll, 2002)。多數健康保險將跨性別照護排除在外。
  醫療提供者的態度：許多研究指出，醫護提供者（醫生、護士、醫師助理、學生、見習生）對LGBT病患的偏見雖然有改善，但普遍來說仍是差得令人難以接受。有對醫療提供者出櫃的女同志，比未出櫃者有多尋求醫療照護與健康預防的意願、接受抹片檢查、不抽煙、跟醫生討論其它更棘手的議題。
  
  5. 人口因素
  家庭結構：LGBT人士較少有機會成為家長。
  多重社會弱勢：種族／族裔、低收入、低學歷、移民身份、有限的語言能力。